| 企业名称
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| 企业地址
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| 法人代表
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职 务
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| 电 话
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传 真
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| 网 址
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邮 箱
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| 产品名称
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注册商标名称
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| 监制起止日期
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| 相关证件
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□产品质量合格证 □营业执照 □卫生许可证 □其它
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| 企业申请
理 由
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| 申请单位意见
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负责人（签字）：
单 位（盖章）：
年 月 日
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| 监制单位意见
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单位（盖章）：
年 月 日
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注：申报单位须详细填写此表。